用信息共享杜绝医保骗费

  当“骗医保”成为一桩生意,就不得不引起足够重视,必须尽快让医保管理走上精细化、科学化道路。目前,明显滞后的“头痛医头、脚痛医脚”的管理方式已经制约医保事业的发展。为杜绝骗保现象发生,除着力健全医保基金监管机制之外,要加大对欺诈骗保等违规行为的处罚力度,同时通过信息化手段,建立医保智能化管理的长效机制

  新农合资金是参保人看病的保命钱。近日,有媒体报道,不少三甲医院成了新农合报销造假的重灾区,有票贩子通过开具虚假医疗费用单据,套取或骗取医保基金,损害了国家和百姓利益。

  近年来,随着医保覆盖面不断扩大,个别单位和参保人员通过弄虚作假等手段骗取社保资金的案件时有发生,医疗保险、养老保险、失业保险等不同种类社保资金都遭遇过或正在遭遇着骗保困扰。当“骗医保”成为一桩生意,不仅医疗机构与票贩子参与其中,甚至连医保的保险对象与受益人也成为合谋者,就必须引起足够重视。

  目前,新农合报销通常采用先自费、再通过发票手工操作的报销方式。由于我国尚未建立全国省(区)、市、县共享的医疗信息平台,在审核过程中,如果对报账人提供的材料有疑问,只能亲自到医院核实。但是,近年来,我国医保经办工作量剧增,医疗服务监管点多、面广、线长,无疑又加重了核实的难度。如此一来,信息核查的滞后性,给骗保者依靠人海战术以可乘之机。加之,一旦基层医疗机构与卫生组织缺乏新农合医疗制度的有力约束,屡屡得逞的骗保试探和几乎毫无风险的违规套利行为,更会刺激有关各方的“骗保”冲动。

  让医保管理加快走上精细化、科学化道路,是公众的期盼。应该看到,医疗保险涉及非常复杂的医疗服务项目和服务模式,明显滞后的“头痛医头、脚痛医脚”的管理方式,制约了医保事业的发展。为杜绝骗保现象发生,除着力健全医保基金监管机制之外,还要加大对欺诈骗保等违规行为的处罚力度,更要通过信息化手段,建立医保智能化管理的长效机制。

  首先,要做好参保人信息整合。在信息系统软件开发方面,应借助移动互联、大数据等信息技术,强化电子社保应用,实现城乡居民医保信息的网上运行、监测和审核,对参保人员个人账户支付范围和个人账户基金进行规范管理。

  其次,要健全医保对医疗服务的外部制约机制。通过信息化平台,实现对定点医疗机构、定点药店服务行为的事前提醒、事中监控、事后审核筛查的全程监管,重点对转院审批、重复住院、高额费用、发票校验等进行专项审核,从技术上规范新农合和城镇居民医保可能出现的重复参保、骗保等问题。

  此外,鉴于目前定点医院信息化建设尚缺少整体规划的现实,各地应加快整合城乡居民基本医保制度,通过统一定点管理、整合经办资源、提高统筹层次等措施,规范统一医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等,尽早建立更高层面的医保信息共享系统。这样一来,不仅能够让参保人享受到城乡一体化的经办服务,也为遏制医保违规、即时结算、费用监管排除障碍,为百姓得到更好的医疗保障提供坚实的技术支撑。